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案例四

美麗的哀愁─應力性尿失禁的陰影

──臺北市立聯合醫院忠孝院區 盧星華教授副院長/文



★ 案例性別: 女性

★ 年  齡: 44 歲

★ 好發年齡: 30 歲以上

★ 好發對象: 生產後、停經、肥胖者

★ 常見症狀: 尿失禁、漏尿、頻尿



【案 例】

時尚又極富魅力的職業婦女─小美,優雅漫步走到泌尿科診間,但五官深邃的臉孔卻顯露出深深的哀愁,當她步入門診室後,面對醫師的諮詢欲言又止地,吞吞吐吐說不清楚,後來經醫師詳問之下,才瞭解小美的困擾原來是只要咳嗽、打噴嚏、走路走快一點、提重物或是輕輕跳躍,都會造成尿液不自主流出的情況,但小美卻不知道這是現代婦女普遍的病症—尿失禁。



話說二十年前小美剛從大學畢業,由於出眾的外表、流利的談吐以及清晰的頭腦,一畢業隨即找到一份不錯的工作,在一家貿易公司上班,因為工作能力強,很快地就受到老闆的賞識,被拔擢為董事長特助,負責幫忙老闆打點行程、接待外賓、安排公司員工與老闆開會等事宜,每天的工作非常忙碌。



小美也由於工作的關係,結識了公司的客戶──阿中,兩人交往之後,感情逐漸成熟並論及婚嫁,而結婚後的小美也一直過著幸福快樂的生活,但沒想到當小美生完第一胎小孩之後,她的日常生活起了不同的變化,常不經意地發現內褲是潮濕的,這是她這一輩子從未有過的情形。在小美的記憶中,好像以前有聽阿嬤提起過類似的情形,當時並無法理解阿嬤所說的意思為何?



原來小美小時候是由阿嬤帶大的,她也和阿嬤最親近,只記得小時候阿嬤常帶著她出去串門子,或是到附近的雜貨店買糖果餅乾等。有一次阿嬤到隔壁鄰居家串門子聊天,小美則是安靜在一旁玩耍,只聽見阿嬤在談她們年輕時候的種種事情,聊得十分開心,阿嬤突然呵呵大笑,接著小美又聽到阿嬤大叫一聲「啊」!回頭瞧見阿嬤的表情是一臉尷尬,隨後阿嬤立即帶著小美回家。



小美還記得當時百般不願地跟著阿嬤回去,那是一個夏天的下午,在小美模糊的記憶裡還記得阿嬤穿著的白色長褲已被污染的有些黃黃的,後來聽說阿嬤生病住院開刀,同次住院連開兩次手術,下腹部還劃開了傷口,痛了好久。



幾年後阿嬤又住院開刀,說是上次開刀沒有痊癒,原來的老毛病又再復發了。這次阿嬤又住院住了一個多星期的時間,傷口又痛了好幾天。小美後來聽說,阿嬤曾經為了同樣的毛病住院開刀了好幾回,腹部傷口還蠻大的,手術中還傷到膀胱,有幾次還發高燒。



這回小美真是嚇壞了,回想起阿嬤當年的情形,趕緊拿起電話詢問媽媽。原來當初阿嬤就是因為尿失禁接受手術,那時的手術方法不是那麼純熟,而且是採剖腹手術的方式,腹部傷口很大。又由於第一次手術時傷到了膀胱,造成膀胱破裂,引起發燒,於是隔沒多久又再開刀修補破裂的膀胱,阿嬤為了尿失禁的問題連挨好幾刀。



奈何屋漏偏逢連夜雨,幾年後阿嬤又出現尿失禁的問題,才又到了另一家醫院接受手術。復發後再次手術時,因為有前次手術所形成的沾黏的問題,復發後再次手術又較之前的手術困難。小美心想這下可麻煩大了,有了阿嬤的例子,讓小美實在是沒有勇氣去看醫師,而且看醫師時可能會羞於啟齒,還有可能要寬衣解帶,甚至暴露私處,開刀治療過程又是那麼地恐怖,結果也是那樣地不可預測,小美於是打定主意不看醫師。



但是,漏尿的問題又該如何解決呢?這下小美真是感到困擾了!小美的媽媽建議小美先使用護墊。事實上媽媽也有尿失禁的問題,自從生完小美之後(小美在家排行老三),就有尿失禁的問題,所以媽媽就一直是使用護墊。



有了阿嬤的先例,小美的媽媽也是深受影響,提到就醫治療即望而生畏,還好媽媽是家庭主婦,大部分的時間都是待在家裡,隨時可以更換護墊或內褲,對於生活的影響較小,於是小美接受了媽媽的建議,用護墊暫時解決問題。



兩年後小美再度生下第二個寶寶,這次也是採自然生產的方式。二度生產之後,似乎是惡夢來臨了,小美於產後發現自己尿失禁的問題變得更加嚴重,可以用「動不動就漏尿」來形容小美的生活,只要是稍一用力,尿液就會不自主地流出來,就好比是家裡的水龍頭總是關不緊一樣,總是會漏水,讓人困擾不已。



有一次小美上班快要遲到,用小跑步趕著上班,結果身上的護墊就像是水庫洩洪一樣滿溢出來,將褲子都弄濕了,逼得小美只好向老闆請假回去處理濕褲子的問題,這樣的情況也讓小美變得較為神經質,隨時會擔心尿濕褲子的窘態發生。尿失禁改用「包大人」,也就是成人紙尿布來防止尿濕褲子的情形發生。



然而,有一次的午餐時間,小美無意間聽到隔壁房間有幾位同事談論到自己的事情,好幾位同事都說,接近小美身邊就會聞到一股尿味,這才讓小美更加驚覺事態嚴重,也讓小美感覺非常不好意思。



其實,還有件事更讓小美耿耿於懷的,那就是小美的婚姻生活好像亮起了紅燈。原來是小美的丈夫阿中常會提到在性生活的時候會聞到尿味,覺得怪怪的,也正因為如此,小美感覺阿中總是有意無意地拒絕兩人的性生活,因此,小美和阿中的性生活也幾乎停擺。



小美想起和阿中新婚時的甜蜜時光,兩人只要走得近一點,肢體有些接觸時就很容易迸出火花,正所謂是乾柴遇上了烈火般,兩人間幾乎是天天有性行為的發生,有時甚至有一日數次性行為的可能。那時,兩人除了情感的充分交流,如膠似漆,還享受著魚水之歡、水乳交融的甜蜜性生活。



當然,隨著阿中年紀增長,以及彼此工作上的壓力日增,夫妻間的性生活自然有頻率減少的情形,再加上家裡小孩陸續出生,小美又面臨尿失禁的困擾之後,夫妻兩人的性生活次數可以用驟減,甚至停擺二字來形容;尤其是小美最不能諒解的是,阿中為何還要嫌棄自己在性生活時所散發出的尿味。



小美在心裡想阿中若是真心愛她,就不該嫌棄她身上的味道才對。兩人也因此經常為了此事爭吵,阿中常常勸小美去看醫師,但小美始終不肯就醫,還甚至懷疑阿中是否有了外遇,才會藉口尿味而拒絕夫妻行房,小美對阿中的埋怨隨著時間而與日俱增。



有一天,事情鬧得不可開交,原來是小美因故到阿中公司找症狀對於一位職業婦女而言,確實是很嚴重的問題,小美決定他,卻看到阿中正和一位年輕貌美的女同事打情罵俏,這下可把小美氣炸了,小美當場把阿中大罵了一頓,阿中則是氣得火冒三丈,因為阿中說自己和女同事之間是清白的,小美更是醋勁大發,氣到扭頭就走。



小美每次受了委屈,總是會向媽媽訴苦和尋求支援,還好小美和媽媽都住在台北市,這次小美直奔媽媽家裡向媽媽哭訴,媽媽這才發現事態嚴重,了解小美尿失禁的情況,已經嚴重影響到小美的工作和夫妻感情,恰巧小美的阿姨也在場,於是阿姨和媽媽力勸小美趕快就醫治療,才能解決家庭與工作的危機。



【診療分析】

原來小美的阿姨之前就有尿失禁的問題,阿姨在朋友的介紹之下來到我的門診尋求治療。當時阿姨每天需使用兩片尿布以預防尿液外漏,經詳細檢查和評估之後,發現阿姨的尿失禁情形較為輕微。再者阿姨是家庭主婦,並不會影響到工作,且沒有對性生活產生不利的困擾,於是給予尿失禁復健醫療,也就是磁波刺激治療。



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【健康小常識】

磁波刺激治療─執行方式

治療的方法很簡單,只要每次坐在磁波儀上20 分鐘,不需寬衣解帶,每週2 ~ 3 次,共做了24 次,再加上利用生物回饋的訓練,及正確做骨盆底肌肉運動,以訓練骨盆底肌肉的強度。

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因為阿姨在生完三胎小孩之後,由於懷孕過程中骨盆底的肌肉韌帶遭到拉扯,骨盆底肌肉變得較為鬆弛,於是產生應力性尿失禁的情形,也就是咳嗽、打噴嚏等增加腹壓的動作時,就會發生尿液不自主滲漏出來的情況。小美的阿姨在接受這種非手術治療(磁波刺激治療)之後,症狀已經獲得改善。



聽到小美的哭訴,阿姨和媽媽才發現原來小美尿失禁的症狀竟是這般地嚴重,於是說服小美儘速就醫,阿姨並親自帶著小美來到我的門診。經過詳細的檢查和評估,包括錄影尿路動力等檢查,顯示為膀胱頸明顯過度活動,診斷為應力性尿失

禁,而且小美的症狀非常嚴重,在檢查室時發現小美只要稍一用力,尿液就會滲漏出來,已經到了動不動就漏尿的狀況,更不用說是咳嗽、打噴嚏、提重物、跑步等較為用力的動作了。



小美焦急地問道:「盧醫師,我的病很嚴重嗎?」、「我的病能夠治好嗎?」、「需要開刀嗎?」看到小美憂愁的面容。



我微笑地安慰她說:「小美!請不要過度擔心!您的病名叫做應力性尿失禁,屬於比較嚴重的情況,藥物治療效果不好,磁波刺激治療、骨盆底肌肉運動及生物回饋治療的效果對您而言是無法解決問題的。」



「依我的臨床經驗判斷,您的情形屬於比較嚴重的情形,建議您採用手術治療,以往的手術由下腹部開刀,傷口大、手術的時間長、併發症較多;且恢復時間較長、住院時間較久。現在醫學進步,日新月益,新的手術方法僅在陰道切一個1~2 公分的小傷口,手術僅需時約10 ~ 20 分鐘即可完成,次日即可出院,成功率達九成五以上。」



後來小美與家人討論後,決定接受手術。手術前,可感覺到小美的心理極為緊張,除盡力予以安撫外,並請小美早點就寢,以養足精神接受手術。結果手術如預期地順利完成。經過數日小美回診時,讓我感到無比欣慰的是,看到阿中陪同小美前來,夫妻鶼鰈情深,小美和阿中連忙地道說感謝,而小美漂亮的臉龐上展現的是一股自信、幸福的燦爛笑容。





案例五



骨盆腔器官脫垂和尿失禁─骨盆底重建手術

──花蓮慈濟醫院暨慈濟大學泌尿科 郭漢崇主任教授/文



★ 案例性別: 女性

★ 案例年齡: 76 歲

★ 好發年齡: 50 歲以上

★ 好發對象: 多產停經肥胖較容易

★ 常見症狀: 陰道有壓迫感、尿失禁、頻尿、尿困難



【案 例】

去年夏天,我的門診來了一位七十六歲的老太太,由她的兒子和媳婦陪同一起來看病。老太太雖然已經年邁,看起來身體還是十分硬朗,走起路來一點都沒有老人那種步履蹣跚、舉步維艱的樣便會縮回去。但是現在幾乎隨時隨地它都在外面,就算躺在床上時,我用手把它推回去,它還是會在翻身或是咳嗽時跑了出來。」



我問她說:「您以前生過幾個孩子?有沒有開過子宮?」

老太太面帶驕傲的說:「我總共有八個孩子,五個男孩、三個女孩,現在都已經當曾祖母了,你知道我的孫子加起來一共有二十四個呢!」

我再問老太太:「您會漏尿嗎?」

老太太說:「我不會漏尿,不過在小便的時候,有時要等很久而且需要用點力,才能將小便解出來。」

我問她:「那您有沒有試著用手把那個東西推進去,然後再尿尿呢?」

老太太驚訝的說:「你怎麼知道,其實這些年來,我都是用這個方法,才能夠把小便解乾淨。」



我看已經逐漸取得老太太的信任了,因此我便跟她說:「那我來幫您做一點檢查好不好?看看到底這個掉出來的東西是您的膀胱、還是子宮、還是連您的直腸都一起掉出來。」

老太太語帶肯定的回答我說:「一定是子宮啦!因為我摸起來硬硬的。」



因此,我幫老太太做了一個詳細的骨盆底的身體檢查。結果發現,原來她掉下來的不只是子宮,連前面的膀胱以及後面的直腸都一起往下垂,而且這個掉下來的東西,大約有一顆葡萄柚的大小。子宮頸及陰道的黏膜,都因為長期暴露在外面,已經有明顯的摩擦、糜爛的現象。



我問老太太說:「您這個東西掉在外面有多久了呢?」

老太太吸了一口氣跟我說:「不瞞你說,其實已經有五年了。」

我驚訝的說:「天哪!這五年您是怎麼過日子呢?」

老太太語帶輕鬆的說:「我不是就是這樣子過嗎!」



原來因為老太太一直覺得她有這樣的問題,若讓別人知道是一件很丟臉的事情,要看醫師還要把褲子脫掉,十分難為情,要不是最近孩子們一直求她,甚至跪下來拜託,她才願意跟他們到醫院讓醫師檢查,要不然她打算就讓這個秘密留著跟她一起進棺材。



我跟老太太解釋說:「這種問題其實很好治療,只要做一個手術,也不用從下腹部開刀,我們就可以順利的把子宮、膀胱跟直腸全部推回到您的骨盆腔裡面去,以後您走路、用力咳嗽、蹲著或是跳起來,都不會再掉出來。」

老太太半信半疑的看著我說:「真的是這樣子嗎?如果有那麼神,我就讓你治療。」



於是我請她的兒子跟媳婦進來,並且跟他們說明老太太是一種骨盆腔器官脫垂的問題。骨盆腔器官脫垂其實最主要是因為支撐膀胱、子宮甚至是直腸的筋膜和韌帶出了問題。可能是由於生產造成的傷害累積,使得筋膜變得鬆軟,因此,對於子宮以及膀胱不再具有懸吊的作用。



老太太在我順利安排住院之後,有一天她的兒子、媳婦跟女兒剛好在病房的走廊遇到我,女兒把我拉到旁邊,跟我講了一些話。她跟我說:「媽媽其實是很不願意來看病的,是我們兄弟姐妹得到了這個消息之後,了解了媽媽的痛苦,大家才相約回家,利用媽媽生日的那一天,一起跪在媽媽的跟前磕頭,求她一定要來看病。」因為他們知道,媽媽的問題是跟生產有關,而媽媽會得到這種問題,就是生下他們那麼多的孩子之後才產生的。因此,等於是孩子們的出生讓媽媽產生了這一個疾病,因此他們哭著求媽媽一定要來看病,一定要把身體治好,做兒女的才能放心。



老太太的媳婦也跟我說:「其實我剛嫁到他們家的時候,婆婆對我很好,噓寒問暖,還會擔心我加入這個新家庭之後會適應不良。」她覺得婆婆對她那麼好,所以也對婆婆百依百順,經常帶婆婆出去玩。可是不知道怎麼回事,大概在五、六年前,兩個孩子上了國中,她一方面忙著孩子的課業及生活的照顧,不知道是否疏忽了對婆婆的照顧。她發現婆婆逐漸跟他們有點距離,平常假日都會帶婆婆出去郊外踏青散步,現在邀她出去,婆婆總是會跟我們說:「我一個人在家就好了,那些地方都已經去過好幾十次,你們帶小朋友去玩就好了。」



想要帶婆婆出去吃飯,婆婆也說:「那些餐廳其實都吃膩了,我們在家隨便吃一吃就可以了。」一直到最近這三年,婆婆甚至還跟我說:「我覺得你們工作都很辛苦,回家還要洗衣服、照顧小孩,我看以後我的衣服就自己洗,除了外套這些比較大件的,我的手沒有辦法洗乾淨,跟你們的衣服一起洗之外,剩下的內衣褲我在洗過澡後,自己用肥皂清洗一下就可以了。」



當初媳婦也是覺得,明明家裡的衣服,用一個大型的洗衣機一起洗都很方便,為什麼婆婆突然間會有這些改變呢?可是婆婆一直執意如此,她也不便表示反對,因此媳婦就勉為其難的說:「好吧!如果您不想洗,還是可以把髒的衣褲丟在換洗的洗衣籃中,我晚上再一起洗就可以啦。」



這幾年來,老太太就這樣自己清洗她自己的內衣褲,只有外衣跟外套會交給媳婦去清洗。剛開始他們覺得很不自然,可是時間久了,倒也習慣了。媳婦心裡想著,會不會是婆婆嫌小孩子在外面玩,衣服都很髒,所以覺得比較貼身的內衣褲自己洗,往好的方面想,有時心中就不會有什麼罣礙。



老太太的媳婦還跟我提到,最近這幾年,婆婆愈來愈不想出門,甚至連以前常常跟她到市場去買菜,也不願意去了。媳婦追問原因,她總是說最近年紀大了走路不方便,腳部關節經常會痠痛。



有一次婆婆面帶無奈的跟我說:「如果我要什麼東西,妳去幫我買就好了。」婆婆逐漸變得足不出戶,不出去玩,不出去上街,甚至也很少到鄰居家裡走動。一直到上個月,有一次小姑來家裡看她,婆婆剛洗完澡還沒有清洗自己的內衣褲,就直接到客廳去跟小姑聊天,那時我剛好走進浴室整理,看到婆婆的內衣褲還沒洗,心裡就想著,既然婆婆內衣褲還沒洗,我就來幫她洗一洗,或許她會很高興覺得這個媳婦還真懂事呢!



當她拿起婆婆的內褲時,赫然發現在內褲中間沾了一些血跡。當時媳婦心裡一驚,為什麼婆婆的褲子上會沾了血跡呢?難道她得了什麼病都不告訴我們嗎?媳婦不敢把褲子拿去洗,還是把它放在原來的地方,事後就悄悄的告知先生,要找出是甚麼原因,才能幫助婆婆解決問題。



先生趕快聯絡兄弟姐妹到家裡來開會,大哥聽了他們的報告之後,打電話去詢問一位婦產科的好朋友,那位婦產科醫師跟他說:「七十幾歲的婦女,如果內褲上沾有血跡,我們一定要懷疑是不是陰道有出血的可能性;而陰道出血當然很可能是子宮內癌症或子宮頸的癌症。」大哥聽到這個消息之後,轉述給其他的兄弟姐妹得知,大家都嚇了一跳。如果媽媽得了癌症而不告訴孩子們,那豈不是讓媽媽承受極大的風險嗎?因此,八個兄弟姐妹商量,下周剛好是媽媽的生日,我們不妨利用祝壽大家團聚的時候,一起懇求媽媽,請她讓我們帶她去看醫師。



生日那一天,老太太很高興的穿上漂亮的衣服跟孩子們團聚,大家中午一起吃團圓飯,這時老大就開口了:「媽媽您最近身體有沒有不舒服啊!」

媽媽說:「沒有呀!我身體好得很。」

大哥說:「那您為什麼平常都不喜歡出去?」

媽媽說:「我年紀那麼大,什麼地方都去過了,想出去的時候我自然會出去,你們約我的時候,有時剛好我不想出門,就這樣而已,你不用擔心,我沒有什麼問題的。」

媳婦趕緊接下去問:「那,媽媽,您有沒有覺得最近身體有什麼異狀?」

媽媽有點緊張的回答說:「沒有呀!妳注意到什麼嗎?」

媳婦吸了一口氣說:「其實不瞞媽媽您,我那一天在浴室裡面,剛好看見您的褲子上沾有一點血跡,我們真的是非常擔心您是不是得了什麼病?我們很想帶您去看醫師。」

媽媽瞪大雙眼說:「哪有什麼血跡,那個只不過是一些髒東西在上面,就是因為有些髒東西,我都會把它洗乾淨,所以才不喜歡跟你們的衣服放在一起洗,怕弄髒你們的衣服啊!」

雖然媽媽這樣子回應,但媳婦還是擔心的說:「我們覺得還是應該要帶您去看醫師比較好。」



於是幾個孩子們七嘴八舌苦勸媽媽就醫診療。



媽媽不耐的回答說:「好啦!就這樣子,不要再逼我了,沒有什麼事情的。」

孩子們看見媽媽執意不肯去看醫師,因此老大就帶著大家跪在媽媽的面前跟媽媽說:「媽媽您養育我們那麼多的孩子非常辛苦,如果您有了什麼問題,我們沒有及時幫助您,那將是我們

最大的遺憾,請媽媽一定要答應我們,讓我們帶您去看醫師好不好?」



老太太眼見孩子們那麼孝順,跪在地上不肯起來,這才慢慢的跟他們說:「你們都起來吧!我告訴你們其實我沒有什麼太大的問題,褲子上會沾血是因為磨破皮,偶爾會出現一點血跡,但是我看得到出血的地方,不是長什麼東西,我告訴你們,我的身體的下方有一個東西跑出來,剛開始小小的,現在變得比較大,因為穿褲子走路會磨破皮,所以我不太喜歡走路,有時候墊一些衛生紙也不方便,所以這就是我這些年來不願意外出的原因。褲子上沾了血,讓你們看見怕你們擔心,所以我都自己洗內衣褲,可是真的最近小便有點困難,這個東西常常在小便的時候必須要把它塞回去,才能夠順利小便。既然如果你們那麼有孝心,那我就答應你們,我們一起去看泌尿科好了,看看我的小便是不是出了什麼問題?」



聽完了老太太這一番話,媳婦當場就哭了出來,原來這些年來,她一直憋在心裡以為婆婆對她有什麼誤解,不肯跟她講,不肯跟她出去,也不肯讓她洗內衣褲,原來是因為婆婆的身體出了問題。而她自己卻常常自怨自艾,以為自己做錯了什麼事情,如今老太太的一番話讓她多年來的心結解開來。於是趕緊幫她上網找醫師掛號,也因此老太太才會變成我的病人。



手術當天,我們幫老太太做了半身麻醉,從會陰部把子宮、膀胱及直腸分離了出來。由於老太太已經七十六歲了,子宮脫垂露在外面也有很長的時間,因此我們決定要把子宮切除。我請了院內婦產科的醫師一起手術,從陰道把子宮慢慢的剝離後切除,然後我們在膀胱下方以及直腸的上方,再用人工網膜覆蓋,並且將網膜的各個角向外拉出,懸吊在骨盆底的筋膜上

面,並且將陰道壁縫合,手術時間大約一個小時,便完成了骨盆底的重建,也讓膀胱跟直腸恢復到正常的位置。



第二天拔除了導尿管,並且將陰道的紗布拿掉;老太太下床摸一摸褲襠裡面,原來跑出來的那個東西不見了,走起路來輕快了許多,上廁所時也不需要用力,可以很順暢的將小便及大便排出來。