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【推薦序】失眠不可怕,要找對專家

賴德仁

中山醫學大學暨附設醫院 精神科教授暨主治醫師

台灣精神醫學會 理事長

台灣老年精神醫學會 理事長

台灣失智症協會 理事長



我的專業主要在老年精神醫學,雖是教授級,但為了增加看病品質,尤其看老人家更需小心翼翼,所以特別限診,因為我一直認為精神科醫師不能只是開藥而已,須詳細詢問其精神及身體症狀與疾病、服用藥物種類及生物、心理與社會之病因,且對患者及照顧者解釋病情並給予心理支持。台灣睡眠醫學會近年來多次全國流行病學研究,發現國內成年人睡眠障礙之盛行率約為五分之一到四分之一,在緊急亂投醫及得來速之心理作祟下,很多國人長期服用並依賴安眠藥物,健保署也注意到此問題,而漸漸對安眠藥設限。睡眠問題在精神科門診是很普遍的,基本上大部分精神科或身心科醫師針對睡眠問題,會花時間詳細問診是何種睡眠障礙類型?有多久?有無服用過助眠或其他藥物?效果如何?是否併發精神疾病或身體疾病?有無特別壓力?甚至還問其工作性質、人格特質及家庭狀況等。有睡眠障礙抱怨之精神科初診病人,大部分在其他科醫師處已服用一段時間之安眠藥物,來看精神科門診的原因大部分是藥效不佳、有藥物副作用(夢遊、嗜睡及記憶障礙等)及擔心長期依賴藥物等。很多國人及有一些非精神科醫師對睡眠障礙了解不多,很容易就使用安眠藥物,殊不知,只要改變睡眠型態即可改善睡眠,例如:我常對老年患者說「白天要多運動、少臥床」、「日出而作、日落而息」等之睡眠衛生方法。但是很多個性較急與完美主義者,無法忍受失眠,越想睡好越睡不好,就只好長期與安眠藥為伍了。另外,針對其精神疾病(憂鬱症、焦慮症、恐慌症、思覺失調症、躁症等)及身體疾病(疼痛、睡眠呼吸中止症候群、胃食道逆流、心臟衰竭、慢性肺氣腫或支氣管炎等)對症下藥,就可避免長期服用安眠藥物。

所以睡眠障礙只是一種症狀的表現,這只是海平面上之冰山,如果只服用安眠藥物,只是治標,並不能治本,甚至產生很多問題。所以建議有睡眠障礙的人,不要急著服用安眠藥物,日夜作息要正常,白天尤其是早上多運動,下午以後少喝咖啡、茶與可樂等刺激性飲料,將主要睡眠與躺床時間放在晚上。如果睡眠障礙已成為困擾時,建議找相關專家,尤其是精神科或身心科醫師比較可以詳細評估並給予較正確之治療模式。

說實在的,剛接到邀約為這本書「別怕安眠藥」作序時,內心很掙扎,因為在忙碌的行程中,實在難以撥出時間。不過在看了這本書後,我很感動,這本書很貼近一般大眾的心理,也很符合大家的需求。陳俊欽醫師與賴奕菁醫師算是較熱情且較直話直說的中生代精神科醫師,他們長期與罹患睡眠障礙的患者相處,更可以了解這些患者的心理與安眠藥之使用情形。

這本書的特色是從對服用安眠藥的矛盾心情與汙名化開始,再談到一般人對服用安眠藥之忐忑不安,包括:會傷身體嗎?過量會致死嗎?會上癮嗎?會夢遊嗎?會增加罹患失智症的風險嗎?會致癌嗎?兩位醫師以其學術與臨床經驗詳細說明。另外,本書也談到服藥原則、針對特定族群說明,並細說安眠藥的種類與具有助眠效果之藥物等,內容非常完整實用,值得一讀。



【內文試閱】如果失眠是生命中必經的過程

西元1867年11月9日,江戶幕府第十五代將軍德川慶喜把政權交還天皇,歷時兩百六十五年的江戶幕府統治結束。日本朝野均知:時代變了,在西方列強的進逼下,幕府面臨前所未有的危機,無法解決財政惡化、通貨膨脹、農村土地兼併和城市無業流動人口增加等問題,日本必須面對現實,否則,就等著滅亡。史稱:大政奉還。

一百多年後,一位華爾街的投資大師被詢問到他何以能從市場中獲利,他只說了一句話:「永遠不要問為什麼,你能做的就只有接受,然後調整自己的策略。」

乍聽之下,這兩件事毫無關係,更與「失眠」八竿子打不著,然而,它們都指出了相同的一件事:人類不能改變已經發生的事實,卻可以改變對事實的態度──

「不可能!我從小到現在,都是最好睡的那一個,再怎麼說,失眠的那個人絕不應該是我!」「我寧願失眠,也絕對不吃藥,如果每天都還得靠藥物才能睡,人生還有什麼意義?」「我相信一定有恢復容易入眠的辦法!再怎麼辛苦,我也願意努力去嘗試!」

諸如此類的話語,是失眠者很常見的反應。偏偏,這群人最容易成為悲情的義勇白老鼠:掏出大把大把的鈔票,去購買各種效果不甚確定的東西,有的宣稱千年不傳之祕、有的訴諸超高科技產品、有的窮盡人類想像之力──只為那僅存的希望與夢想,不惜把自己當成實驗品,然後,就在南瓜馬車中的夜半鐘聲響絕之後,心不甘情不願的爬下床,小心翼翼的「最後一次」服用一點點「絕對不是安眠藥」卻可以安眠的藥(通常稱為助眠劑),讓自己第二天在充滿罪惡感中起床,一日復一日,一年復一年。

面對現實吧!我經常心中這麼說。實際上卻很少講出來,因為沒什麼人要聽;就算說了,不少人的反應都是這樣的──

「你要說什麼我都知道,因為安眠藥我吃過,而且吃過很多。」然後,就是一段「起初很矜持,醫師開幾顆,就真的吃幾顆;後來自暴自棄,抓到安眠藥就往嘴裡塞;最後,大澈大悟,在戒斷症狀中痛苦得死去活來,總算戒除安眠藥,無藥一身輕」的故事。劇情各有出入,不過就像八點檔,時空地點男女主配角都在變,唯獨劇情不變。「我終於從藥物中走出來了,不會再走回去。我寧願繼續服中藥,等待失眠的斷根,就算每天都要翻來覆去,一直到老死,也不想再靠安眠藥睡覺。」

通常,我會問一句話──

「你知道當初你吃的是什麼安眠藥嗎?」

「我不知道。」

這是最常聽到、卻也最讓人嘆息的答案──

一個人對於令他如此依賴、抗拒、自責、無奈、憤怒、恐懼、厭惡、天天得面對的事物,竟然可以一無所知乃至於斯!

而他咬緊牙關、願意用一生的代價去交換的救贖:「就算每天都要翻來覆去,一直到老死,以獲得失眠的斷根,我也不願再靠安眠藥睡覺」跟「在長期控制的低劑量下,每天在平靜中入睡,第二天,繼續享受燦爛的人生,一直到老死」,兩者的差別就只在於前者建立在無知與抗拒的基礎上,決意不惜成本,與失眠進行一個你死我活的殊死戰:在失眠被「徹底根治」以前,談論所謂的「豐盛的生活」是沒有太大意義的。而後者卻是充滿了諒解、信任與接納,承認失眠已經存在的事實,但是也堅定的表示:這並不代表自己的人生從此就是黑白的。

只有了解與接納:無論對自己或藥物──必要之惡才不會再是必要之惡,也不會再是能夠肆意蹂躪自己人生的怪獸,而是可以在充分監督下的得力助手。



坦然面對抉擇的後果

失眠是一種事實現象,固然會因為年齡的增長而出現,但是更重要的決定性因素,是你所選擇的生活型態。不要抱怨你祖宗十八代都沒人失眠,為什麼獨獨你會?非常有可能的是,你的眼界比他們都高,野心比他們都大──雖然在現實上,你可能活得一點也不怎麼樣:成就在別人眼中看起來不算小,但除了空洞的讚美以外,曲終人散的時候什麼也不剩。不管你滿不滿意這樣的結果,但只要你做出了這樣的選擇,而得到了這樣的結果,那你得心甘情願的面對這樣的後果。

不一定是汲汲於世俗名利才會帶來迷亂的心緒;恰恰相反的:自我挑戰、覺醒、學習與進步,本身就是造成失眠的主因之一。正因為人類不安於現狀,才會有進步;能夠自我覺察,才會有所迷惘──德性之間,彼此也是存在矛盾的。你如果是一個不求長進的大鄉愿,你可能天天一覺到天明。

事實的國度裡沒有善惡──上帝沒有義務因為你努力不懈,或者你堅守善道,就非得給你個喜劇收場不可。上帝已經將失眠的解藥──安眠藥──的化學結構與製造方法流傳人間,你拒吃,是你的事,別怨天尤人。藥物絕非唯一的解決方式,但依舊是一種方式──至於安眠藥是否被濫用?醫師是不是一直開藥下去?那是人禍,應該處理與解決。如果你不想面對這問題,只想整塊切割:不看不想不吃,那你面對失眠就得甘願。



打破「治本迷思」

這麼多年下來,我從事心理治療工作,多的是厭倦於一般精神科永無止盡的門診、和那一包又一包、吃也吃不完的安眠藥的人們。他們來到我這裡,尋求另一種心靈上的慰藉──更精確的說,一種他們夢想中的出口。然而,當他們發現:我也可能使用藥物時,有些人都頗為吃驚 ──

「我以為你是反對用藥的。」

「什麼是藥?什麼不是藥?在我的眼中,只要能救人的方法,都是藥。」

「西藥都是人工合成的,副作用大,而且只治標,沒有治本的效果。」

「當年五月花號從歐洲航向新大陸,新移民承受不了北美惡劣的天氣,飢寒交迫,多數人都生病了,當地的印地安人伸出友誼的手,教會他們剝下柳樹的皮,用滾水煮湯,喝了,果然燒就退了,不再發炎,受傷、骨折的地方也不痛了。柳樹裡含有水楊酸,就是西藥裡的阿斯匹靈。你說,這是草藥還是西藥?」我問。「我確定:阿斯匹靈只有治標的效果,但是病倒的新移民因此能夠從感冒中恢復體力,補充燃料、準備飲食、修補破損房舍、做好育幼行為等責任分工,在異鄉活下去。確實,它不能治本,第一批移民最後還是全死光了,但是,新的一代,也就在新的土地上生根播種了。」

這樣的治標,你說有沒有意義?安眠藥的目的,又何嘗不是如此?重要的是,讓你從失眠的禁錮中解放出來,生命再次有了各種可能。醫師應該負責的是:如何用最低的劑量 ── 甚至可以停藥的時候就停藥,但需要恢復用藥的時候也得坦然恢復用藥,讓你在漫長的歲月中,都始終保持盡可能少的用藥,達到最良好的睡眠;而你的責任,則是好好思考:怎麼讓你的人生過得精彩,過得有意義,最重要的是:讓未來的你不會後悔。



失眠者有免於被恐嚇的權利

為服用安眠藥去汙名化的行動需要支持,偏偏社會的氛圍卻是以恐嚇失眠者為樂:不管是親朋好友、報章雜誌、社會團體,人們總愛以各種方式來提「醒」失眠者,安眠藥可能有的風險包含哪些與哪些,但失眠者已經夠焦慮了,升高焦慮只會抵消掉更多安眠藥的效果,徒增藥量,百害而無一利。

但近年來還加入一些醫療研究者,為了量產論文而不斷重複研究某些事物與其他疾病的相關性,很不幸的,安眠藥也成為其中的受害者,甚至被建構出可能引發「失智症」或「癌症」的議題來。特別是一般民眾往往不清楚「相關性」並不代表「影響性」,例如:罹癌的人100%都呼吸空氣過,沒呼吸空氣過的人(一出生就夭折)100%都不會罹癌,我們能據此推論呼吸空氣會致癌,所以從此開始憋氣嗎?當然,研究還是真的,因為你壓住口鼻後不用多久就會死亡,之後就不會罹癌了──但這有意義嗎?(在後面章節會有詳述)

最糟糕的是,連衛生主管機關也加入這行列:2016年初,衛生福利部食藥署開記者會,內容是2014年國人總計服用約3.39億顆安眠藥,與2013年的3.27億顆安眠藥相比,多吃1200萬顆的安眠藥,相當於多出一座雪隧的長度,用量創史上新高。

這則新聞引起了一定的注意,最有意思的是:食藥署並無公布任何解決措施或因應對策。那我們自然會懷疑:公布這些足以讓失眠者更焦慮,使用更多安眠藥的數據,背後的目的究竟為何?

就這樣,不同的人基於不同的動機、立場、知識背景與目的,一而再、再而三的汙名化安眠藥,但共同產生的效果就是讓大眾的認知更偏差,失眠者的焦慮度更高、更不容易入睡,結果就是安眠藥的使用量更大。

我們無法阻止人們在安眠藥上頭作文章,秀自己的下限;只能寄望於喚醒失眠者的權利意識。至少,從了解開始,而不是在極大的恐懼中不得已的狀況下服用。希望能在充分了解之後,做出屬於自己的評價與選擇。



當棍子遇上魚鉤:安眠藥與其他助眠工具的不同

你可以透過高達數百種取向的心理治療(例如:敘事、焦點、精神分析、正念、認知行為、催眠等等)、泛心理治療(例如:身心靈、家族排列、同質療法、精油、花精等等)或更多種方式,再次找到愛、快樂、勇氣、果敢、意志、行動力與生命意義,甚至是童心未泯;但你就是很難叫自己睡著。

即便心理治療發展到今天,各種取向推陳出新,但是對於失眠的處理,依舊停留在「行為療法」與「根本問題的解決」。事實上,我們看到太多實例是:個案的認知改變了、經驗被統整了、生命故事改寫了、家庭動力重組了──到了晚上,繼續失眠。



「白熊效應」讓你越擔心,越容易失眠

從生理學角度,我們可以解釋:網狀上行系統內神經元膜上GABA-A的敏感度永遠被改變了;從心理學的角度,我們可以解釋:助眠工具為什麼很容易失靈的原因──人類的心靈是「單行道式的自由」,對於任何事物,人類都能指揮大腦「去思考」它,卻無法命令自己「不去思考」任何事物。這會導出有名的「白熊效應」:倘若我叫你「不要」在心中想像一隻大白熊,結果會怎樣?

結果必然是「滿腦袋統統都是大白熊」。因為人腦無法「故意不思考」特定的事物──當你故意不想要思考某件事,你的腦袋就會拚命去思考那件事(大腦自動執行你的意志,把那件事忘掉,但怎麼想也做不到)。最終結果就是適得其反。

你一定告訴過自己:「明天我有重要的事情,今晚一定不能失眠。」

只要這樣想,當晚你就會失眠了:閉上眼睛,努力叫自己放鬆,努力告訴自己什麼也不要想──然後什麼有的沒的全給你回憶起來了,連幾月幾日某某某在什麼場合向你借了十元銅板,這種瑣碎的畫面也有可能會冒出來。

於是,就在時鐘滴答滴答的秒針移動聲中,能睡的時間越來越少,你越來越焦慮,隔個幾分鐘就拿起鬧鐘來看一下,睡意卻越來越淡,天色也越來越亮,等到時間已經差不多該起床了,你終於決定放棄,此時,濃濃的睡意才開始淹沒你的腦海──

這樣的「悲劇」,相信是所有失眠者都共同擁有的記憶。其中,最核心的一句魔咒:「我今晚一定不能失眠。」保證可以讓你輾轉反側睡不著;而眼見大勢已去,決心放棄,不再掙扎,龐大壓力頓失,一句:「算了,不要睡了。」很快就可以讓你掉進沉沉的夢鄉,讓你非得努力保持清醒,否則就會耽誤到第二天的大事。

更有趣的是:當你想欺騙自己,在剛要入睡的時候,就刻意告訴自己:「算了,今天失眠好了。」睡意會像機靈的魚兒,小心翼翼的觀察著你的舉動,似乎有意上鉤,偏偏在最後一刻,轉身揚長而去。你的釣竿充其量只會動了動,讓你暗自竊喜,然而,你急促的呼吸聲與怦怦的心跳總會洩漏你的企圖,讓一切回到了原點。

就是你的大腦中這個無可改變的機制,才會讓人們發展出所謂的「失眠性思維」:不斷的注意自己是否即將睡著,或是開始有睡意;也不斷的注意周遭的環境,看看自己還剩多少時間可睡;結果卻造成自己越來越清醒,越來越沒睡意,也越來越緊張,變成一個惡性循環,最後就是徹徹底底的睡不著。

然而,這個機制的破壞力還不止於此,它還會讓絕大多數針對失眠而設計的課程、訓練與儀器,即便有功效,也大打折扣。舉個例好了:想一想,你不管採取哪一種「睡眠輔助工具」,你總得花心思在該工具上面吧?例如:你如果打算做完SPA後,回家在臥房裡燃起精油燈,放個宣稱有助眠效果的輕音樂,協助自己入眠。那麼,「SPA服務」、「精油」、「輕音樂」就會成為助眠的主要工具(輔助流程姑且不計),也自然會產生一堆「原生問題」,諸如:「到哪做SPA呢?」「用什麼精油好呢?」「放什麼輕音樂呢?」

就當你盤算上述問題的同時,潛意識也會偷偷把你內心的欲望與需求投射過去,把問題給複雜化,例如:「這張宣稱有助眠效果的CD會不會只是一般的輕音樂?我會不會被騙?」「這精油大家都說很靈驗,我一定不能失敗!」「我的計畫不能被打斷,我一定要關掉手機,拔掉電話線,就算老闆家人朋友找不到我也要堅持下去!」──這些「衍生問題」背後已經多藏了一份期待、抗拒、恐懼、懷疑、堅持等等情緒,抑或控制感、安全感之類的需求;而且,你還無法禁止自己這麼想(別忘了白熊理論)。最後,連「睡眠輔助工具」本身都會讓你患得患失、戒慎恐懼又忐忑不安,反而難以入眠。原初效果(倘若有的話)消耗殆盡。



治療失眠,就是在面對自己

換言之,倘若你為了治療失眠而採取任何行動,在這個行動中的任何事物,只要是能被你所關注的,都會成為潛意識投射內心情緒、欲望與需求的對象;你所面對的,絕大多數是在處理自己內在的問題。例如:服用安眠藥者,表面上是擔心安眠藥的成癮性問題,實際上是在呈現「對於自己的睡眠也沒有掌控權」的恐懼;服用中藥調理者,表面上是偏好中醫對身體的無傷害性,實際上是滿足失眠患者的「接受診治」的生病者義務(換句話,中藥縱使見效慢,但終究是給自己買了個希望,也就對自己與親朋好友有個交代了)。同樣的道理適用於所有的睡眠工具。

治療失眠,就是在面對自己──每當夜闌人靜,你躺在床上,試著讓自己睡著時,都是一場即興的內心戲:你能不能放過你自己?你願不願放過你自己?若能,那就是春和景明、波瀾不驚,你自然會安心沉睡在那岸芷汀蘭間;若否,那可就是陰風怒號、山岳潛形了,此時,不管你用什麼方法,一閉上眼,滿腦袋都是成空不了的往事,渡化無盡的不甘。



拿根棍子,把自己敲暈

面對一個天天都在跟自己與命運過不去的人,要如何快速解決每天都會遇到的失眠之苦?不要忘了,他們通常也養成了前述「失眠性思維」的不良睡眠習慣,讓問題更加牢不可破。

「拿根棍子把他敲暈。」曾有人開玩笑說。

當然,不能拿棍子敲人,然而,原理卻說對了:既然作怪的就是這腦袋,把它敲暈,問題不就解決了嗎?只是,我們不用棍子,用的是安眠藥──把所有的助眠工具一字排開,安眠藥是最具「明確性」與「外部性」的。所謂「明確性」,簡單講:安眠藥的作用、副作用等藥理機轉,幾乎完全清清楚楚,莫說與一些營養食品、助眠音樂相比,就算與精神科其他藥物,例如:抗憂鬱劑等相比,安眠藥也不只是光靠「知其然、不知其所以然」的假說與統計數據,安眠藥可是有神經生理學基礎的;至於「外部性」,指的就是藥效的作用並不需要透過你的參與,你不需要特地「做什麼」或「不做什麼」,也就不容易觸發上述的「即興內心戲」與「失眠性思維」──當然,這又會產生另一種問題,之後會專章討論。

停止不理性的「根本性治療」與「徹底痊癒之夢」, 建立起專屬於你自己的「治療計畫」:不要跟安眠藥談戀愛,也不要跟安眠藥撕破臉,才會贏得最大的利益。反之,當你越是強烈抗拒使用安眠藥,安眠藥只會因為你的強烈抗拒而在你心中的印象深深被強化,不管你實際上服不服用安眠藥,那莫名的恐懼反而會變成一種無形的心理性依賴。

閱讀到此,應該不難明白:不管是「仰賴」與「抗拒」,都是有效增強一件事物影響力的行為:醫師一聽到失眠,鍵盤開始猛打,轉眼就開出一大包安眠藥,固然是一種增強安眠藥濫用的行為;反過來,不分青紅皂白,一聽到安眠藥,打開話匣子,就開始危言聳聽,各種成癮、濫用、副作用,甚至致死的傳說全都出籠,何嘗不是太過抬舉安眠藥?

事實上,安眠藥才沒那麼神奇,一切只是「信任感的缺乏」在作祟。