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醫學法則一:強烈的直覺比不明確的測試要有效多了

我是在偶然的機會下發現第一條醫學法則的,想想看這也是理所當然,因為這條法則和機緣有很大的關係。2001年春天,我的實習工作接近尾聲,那時被指派要去看視一位不明原因體重減輕和疲勞的男子。他那時56歲,住在靠近麻州總醫院(Massachusetts General Hospital)的燈塔丘(Beacon Hill),那是一個時髦的住宅區,樹木圍繞著磚瓦房,有著鵝卵石鋪成的街道。

我姑且稱呼他叫卡爾頓先生(Mr. Carlton)好了,他可以算是代表燈塔丘居民的人物:穿著領子漿得硬挺的藍色襯衫,外套的手肘部位縫著補丁,絲質領帶的下緣有些磨損。他看起來有錢,不過是祖上積攢的錢,那些錢可能藏在床墊底下。他的舉止有些奇怪,性情反復無常,變化得非常快,很容易就冒火,我對這毫無頭緒。當他站著的時候,我注意到他腰間的皮帶繫得很緊,更糟糕的跡象還有他額頭兩側的肌肉有縮皺的現象,這種現象稱為暫時性虛耗(temporal wasting),很明顯地的指出他體重減輕的症狀是最近才出現的,而且很嚴重。他起身量體重,告訴我,他在最近四個月內體重少了將近12公斤。就算從椅子起身走到體重計的距離,對他來說都像是跨越海洋那般,他得坐下來才能喘得過氣。

最明顯的病因應該是癌症,潛伏深藏在體內的惡性腫瘤使得他精神萎頓。他沒有什麼明顯的危險因子:他不抽菸,也沒有相關的家族病史。我為他做了一些基本的檢查,但是結果大部分都是正常的,除了白血球的數量有些微下降,但是實際上這並不會造成這些症狀。

在接下來四個星期中,我們在他的身體中嚴密找尋各種癌症跡象。電腦斷層掃描的結果沒有發現異常。大腸鏡能夠發現潛在的大腸直腸癌,但是除了一般的息肉之外,什麼都沒有發現。他的手指曾有暫時性的關節痛,因此也去看了風濕科醫生,但還是一樣沒有診斷出疾病。我又重新再進行實驗室的檢查,血液檢驗室的醫檢師抱怨說卡爾頓先生的靜脈太細瘦了,幾乎抽不出血來。

由於檢查了一陣都沒有任何結果,診斷陷入困境。其他更多檢驗的結果也沒有指出有病。卡爾頓先生備感沮喪,因為他的體重還是持續下降,顯示出的狀況和檢驗結果完全不相符。後來有一天晚上我從醫院回到家時,看到了一件事,徹底改變我對這個病例的看法。

波士頓是個小城,疾病的地理分布和社區居民的地理分布有關(我冒險不理會忠告,實習醫師就是會這樣想)。波士頓的東北區域是北區(North End)的義大利裔社區,以及在查爾斯頓(Charlestown)和朵徹斯特(Dorchester)混亂的船塢地區中,有很多人抽菸,許多造船工人會接觸到石綿(讓人聯想到肺癌、肺氣腫和石綿沉著症)。波士頓南部地區是受到海洛因和古柯鹼掌控的極度貧窮社區,位於兩者之間的燈塔丘和布魯克林(Brookline)是中產階級居住的堅固堡壘。中產階級通常比較容易罹患各種慢性疾病。

那天晚上發生的事情是這樣的:大約在六點,我值班結束離開醫院時,我看到卡爾頓在醫院大廳邊的咖啡店和一個人說話,那個人我幾個月前接診過,他因為注射海洛因時針頭沒有好好地刺入靜脈中,引起了嚴重的皮膚感染。他們只交談了幾分鐘,可能只是換20塊零錢,或是向對方指出最近的提款機在哪裡,這些都無傷大雅。但是當我在搭地鐵回家時,心中一直浮現出一個景象:燈塔丘的居民和傳教山(Mission Hill)的毒蟲在談話。他們親近而又不協調的身體語言在我心中揮之不去:他們住的地方不同、語調不同、族裔不同、穿著打扮也不搭調。在我到站的時候,心中已經有了答案。波士頓是座小城,答案再明顯也不過:卡爾頓先生有使用海洛因,那個在咖啡店外面和他說話的人應該是偶爾買貨的藥頭,或是熟人的熟人。現在我想到,之前聽到血液檢驗室的醫檢師說,卡爾頓先生的血很難抽,可能是他常注射海洛因使得他的靜脈傷痕累累。

隔週下個星期,我根據這個事實讓卡爾頓先生進行了愛滋病毒檢驗。我沒有提到我之前看到他和藥頭的會面,我也沒有確認他認識那個住在傳教山的人。檢驗的結果的確是陽性的。後來必要進行的病毒數量檢驗和CD4抗原檢驗也都完成了,最後終於得到診斷結果:卡爾頓先生罹患了愛滋病。

診斷就像是機率遊戲

我詳細描述這個案例的細節,是因為其中含有重要的概念。在醫學中,可以把每個困難的診斷想像成機率遊戲,而你玩這個遊戲的方法如下:你就病人的症狀,提出一個可能的疾病,例如心臟衰竭或是類風濕性關節炎,來解釋病人身上一些機能失常的現象,然後你再收集各種證據,用來增加或減少的確是這個疾病的機率。每個蛛絲馬跡的證據,包括病人的病史、醫生的直覺、身體檢查的結果、過往的經驗、謠言、預感、行為舉止和留言等,都可能使得那個機率增加或減少。當這個機率高過某個點之後,你就可以進行確認的檢驗,然後以最高機率的疾病為基礎檢視檢驗結果。我在醫院大廳偶遇見到卡爾頓先生的事情,現在可以重新設想成這樣的機率遊戲。我因為認知上的偏見,認為卡爾頓先生受到愛滋病毒感染的機率微不足道,然而在那個命運之夜,那個我眼角瞄到的事件,徹底改變了是那個疾病的可能性。這個改變足以讓機率達標,讓我進行檢驗,然後得到最後的診斷結果。

不過你可能會反駁說,用這種方式診斷疾病很奇怪。在檢驗之前評估答案是陽性的可能性有多少,有什麼意義?為什麼不直接檢驗就好了?你可能還會說,比較有想法的實習醫師可能會馬上就為病人篩檢是否有愛滋病毒,很快就會得到診斷結果,不會像我幾個月前那樣左支右絀。

我們討論到這裡的時候,有了一個見解:在知道了最有可能的疾病之後,才能依此適當的解釋檢驗結果。這乍聽之下很奇怪吧,好像是從美國喜劇演員格魯喬.馬克思斯(Groucho Marx)的手冊中摘錄出來的句子:「在你瞥見答案之前,你必須多少知道答案的內容。」(不,就這個例子而言,應該是你在找一個會接受你成為會員的俱樂部,好讓你成為會員。)

要了解這個矛盾背後的邏輯,我們必須需要了解所有的醫學檢測,或者是說所有科學領域中的檢測結果,都有「偽陽性」和「偽陰性」的比例存在。偽陽性就是測試結果雖然是陽性,但其實那個病人並沒有生病或是有異常的地方(愛滋病毒檢測結果是毒的假陽性,但你的體內並沒有病毒)。偽陰性的結果就是病患的檢驗結果是陰性的,但事實上卻罹患了檢驗所要找的那種疾病(你受到感染了,但是檢測結果卻是陰性)。

重點來了。如果沒有在事前知道病人可能得到某個疾病的風險有多高,那麼偽陽性和偽陰性的比率,就會讓你的診斷工作變得混亂。我們來設想下面這個狀況:假設愛滋病毒檢驗結果出現偽陽性的比率例是千分之一,也就是一千個病人進行檢驗,有一個人明明沒有感染,但是結果卻是陽性的。(在我當實習醫師的時候,這個比率下降了,但是依然落在上述的範圍中。)然後再設想,我們進一步用這個檢驗方式檢驗一群人,其中受到愛滋病毒感染的比率也是千分之一,那麼大約在檢測出一個陽性的受感染者時,也會得到一個偽陽性的未受感染者。簡而言之,每個病人的陽性檢驗結果,其實只有一半的機會指出那個病人真的是陽性的。因此我們都會同意,這樣的檢測其實沒有特別有用,因為成功的機會只有一半。對於那個沒有風險因子的人,「比較有想法的實習醫師」在一開始就進行愛滋病毒檢測,其實並沒有辦法知道更多的病情:因為檢驗結果是錯誤的機會,高於病人真正受到感染的機會。如果偽陽性的比率例提高到1%,而疾病的盛流行率下降到0.05%(這兩個數字都是非常實際的),那麼檢驗結果是真陽性的比率例就會是5%。這實在是糟透了,因為檢驗結果錯誤的比率高達95%。

相較之下,我們來看看依據風險行為或是暴露因子所篩選出來的一群數量相同的人,結果會如何。假設我們預先篩選的方式很正確,在檢驗之前就可以把「高風險」的病人挑出來。現在,風險最高的那一群人中,罹患疾病的比率是百人中有十九人,那麼情況便大為改觀了:在二十個陽性的檢驗結果中只有一個會是偽陽性,其他十九個都是真的陽性,正確率是95%。這有點像是魔術師從帽子變出東西的把戲,只要改變接受檢驗的人群特性,同樣的檢驗就會從毫無用處搖身一變成為十分好用。你需要非常強大的「先驗知識」,我在這裡採用不嚴謹的說法,稱之為「直覺」。直覺能夠彌補檢驗的弱點。

老派的醫生在運用我這裡所描述的「先驗知識」上,非常拿手,而新的醫學技術通常都忽略這樣的知識。你的醫生在決定你要進行心臟超音波檢查或是壓力測試時,不需要這樣的知識,但是在問你的腳是否腫脹或是沒來由地量脈搏時,這就和先驗知識有要緊的關係了。我曾經看過一位精明的腫瘤科醫生檢查一位肺癌患者。進行的方式就和我預期的一樣,他聽心臟和肺臟的聲音,檢查皮膚是否有紅疹,並且讓她在房間中走動。然後當檢查快要結束的時候,他突然問病患一連串奇怪的問題。他開始在辦公室中不安地來回走動,寫紀錄,然後脫口說出錯誤的日期。病人笑著糾正他。然後他問病人上次什麼時候和朋友一起出遊的,還問她的筆跡改變了嗎?她現在穿露趾的鞋子,因此有沒有多套上一雙襪子呢?

當門診結束,病人離開辦公室後,我問他為什麼要問那些問題,答案簡單得出奇:他在檢查病人是否有憂鬱、焦慮、難以入眠、性功能障礙、神經病變,以及一連串因為肺癌或相關療法可能造成的結果。這些話重複了許多次,這個流程是他精心打造過的,讓問題看起來似乎拐彎抹角,但卻是和磨尖的探針一樣敏銳,能夠挑出問題。他對我說,如果這位病患真的有神經病變,她並不知道自己該說些什麼,但是沒有人會忘記額外多套上一雙襪子。如果你特別去問日期,她很容易就可以回答出來,但是要挑出一個脫口說出的錯誤日期,則需要注意力、記憶力和認知能力同時更精細的聯結運作,才能辦得到。他的問題和診斷無關,也和確定病況無關,但是如果病人的反應出現正面或負面的跡象,他當然就會進行能夠確認病況的檢驗。他所做的事情是那些最敏銳醫生所做的事情:他衡量證據,做出推論。他在考慮可能性。

我們要注意到的是,這樣的思考方式並不是某個特殊檢驗方式的特性,不只能應用在醫學之上,也能應用在其他需要依據預測做出斷言的領域中,包括經濟、銀行運作、賭博,或是占星。不論是你要預測明日的天氣,或是預測明日股票市場的漲跌,這種思考邏輯都位於核心地位。這是所有檢驗的共同特徵。