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第一節 何謂臨床心理學?

什麼是臨床心理學家(clinical psychologist)?雖然媒體上似乎充斥著對臨床心理學家各種真實和虛構的描繪,但一般大眾仍然相當困惑,不清楚心理學家在做些什麼,或他們擁有怎樣的教育背景(J. Peterson, 1995)。然而,當考慮到就年齡、性別、角色及理論忠誠等方面而言,臨床心理學家是一個高度異質的團體,上述情形或許就不用太訝異(Norcross, Karpiak, & Santoro, 2004)。經過這些年來,人們依然把臨床心理學家與內科醫師/精神科醫師混為一談。有些人繼續認為臨床心理學是精神分析(psychoanalysis)的同義字。另有些人視臨床心理學家有點巫醫的味道,還有些人視他們多少是怪異的傢伙。幸好,仍有許多人正確地視他們為研究人員、有威望的專職人員,以及重要人類服務的提供者。符合它醫療傳統的根基,精神醫學視精神病理為一種心理《疾病》(illness),具有個別的起因(通常是生理基礎的),可以用醫學處置作最佳的矯治,諸如精神作用藥物(psychotropic medication)。

在試圖界定和評論臨床心理學上,J. H. Resnick(1991)提出下列的定義和描述:



臨床心理學的領域涉及研究、教學及各種業務,它應用心理學上的原理、方法及程序,以之理解、預測及緩解個體在理智、情緒、生物、心理、社會及行為上的適應不良、失能及不適,它被施用於廣大範圍的個案人口(p.7)。



根據Resnick的說法,臨床心理學核心的技術領域包括衡鑑與診斷、干預或處置、諮商、研究,以及倫理與專業原理的運用。臨床心理學家之所以不同是因為他們在人格和精神病理領域上的專門技術,也在於他們整合了科學、理論和實務。

較近期關於臨床心理學的定義是出現在「美國心理學會第十二分支」的電腦網頁上(Society of Clinical Psychology; www.apa.org/divisions/div12):



臨床心理學領域整合了科學、理論和實務,以求理解和緩解個體的適應不良、失能及不適,以及促進人們的適應、調節及個人發展。臨床心理學把焦點放在人們生活運作的理智、情緒、生物、心理、社會及行為等層面上,它涉及整個生命過程,在各式各樣文化中及在所有社經水平上。



雖然這些定義描述了臨床心理學家們針對的工作事項,且暗示了他們所擁有的技術,我們也必須注意他人如何看待這個行業,以試著矯正任何不實形象。這第一章的主要目標是在澄清臨床心理學的本質—透過描述臨床心理學家們做些什麼、他們的工作處所、他們如何成為臨床從業人員,以及他們如何不同於另一些心理健康專業人員。在這樣過程中,我們應該能夠獲致對臨床心理學領域更佳的理解。

第二節 另一些相關的心理健康專業人員

在我們檢視臨床心理學的本質之前,我們先簡要論述心理健康領域上的另一些主要專業人員。因為最大的混淆是在於把臨床心理學與精神醫學(psychiatry)及與諮商心理學(counseling psychology)混為一談,我們最主要的討論將放在這些領域上。透過這方面的省視,我們希望能更具體呈現臨床心理學的特色。

一、精神科醫師

精神科醫師(psychiatrists,或精神病學家)是屬於醫生的一種。精神醫學植根於醫療傳統,它是醫學的一個分支。因此,精神科醫師通常被授予醫學專業的權力和地位,即使他們的知識傳承是來自像佛洛依德(Freud)、榮格(Jung)及阿德勒(Adler)等人非醫學的貢獻。佛洛依德等人雖然也是醫生,但他們跨出醫療傳統之外,發展出一套精神分析(psychoanalysis)的思想體系,卻與醫學不太有關係。不論如何,精神醫療的專業已有效地使精神科醫師在心理健康專業的階層上被推往較優越的角色,大部分專業的論據是建立在它的醫學背景上。

因為所接受的醫療訓練,精神科醫師具有擔任醫生的技能。他們可以開藥方、處置身體疾病及施行身體檢查。除了在心理治療(psychotherapy)和精神疾患診斷上的一些訓練外,精神科醫師廣泛利用各種藥物以處理他們病人的心理困擾。再者,他們的醫學訓練使得他們潛在上較能辨識可能正促成病人心理苦惱的醫學問題所在。然而,如專欄1-1所提示的,即使這些傳統行業具有使得精神科醫師有別於臨床心理學家的作用,但它們的界限在未來可能變得更為模糊。

完成醫學學位和所有醫生都需經歷的綜合醫療實習之後,這些準精神科醫師還需接受為期四年的住院精神醫療訓練。這個見習期間涉及在門診或醫院的背景中監看及管理各式各樣的病人,再伴隨研討班(seminar,研究生在教授的指導下,對專題進行研究討論的課程)、指定閱讀及論文等相關活動。至於正式精神醫療課程作業的數量應視情況而異,但是核心的訓練經驗則是在較資深精神科醫師的督導之下處置病人。

下列對精神科醫師的描述是張貼在「美國精神醫學會」的電腦網頁上(www. psych.org):



精神科醫師是醫生的一種,擅長於心理疾病的診斷、處置及預防,包括物質使用障礙症(substance use disorders)。精神科醫師所接受廣泛的醫學訓練使得他們能夠理解身體的功能,也理解情緒異常與其他醫療疾病之間複雜的關係。因此,精神科醫師既是心理健康專業人員,也是醫生,他們最具資格來辨別心理和身體困擾兩者的器質起因或心理起因。



對照於精神科醫師,臨床心理學家典型地在醫學上接受較少訓練,但是在掌管人類行為的心理原理上、在心理功能的正式衡鑑上及在科學研究方法上接受較廣泛的訓練。相較於精神科醫師,臨床心理學家也接受更廣延的心理治療上的訓練(例如,「談話」治療,相對於藥物),更可能視精神病理為個體的生物/心理/社會先天傾向與他們在環境內的經驗交互作用的結果。

精神醫學已不再享有它過去的聲望和普及性。自1970年以來,醫學院畢業生而選擇精神科住院實習的比例已普遍下降,但在過去5年來,它已穩定在大約4.1-4.6%(Moran, 2011)。這段期間,相對爬升的醫療專業是家醫科、小兒科及內科(Moran, 2011)。關於精神科的下降曲線,被提出的原因包括:(1)精神醫學漸增強調生物層面的探討(因此使得該領域較為墨守成規,就類似於其他醫療專業);(2)醫療保健管理(美國的健保制度)對精神醫療施行帶來的經濟衝擊;及(3)來自其他心理健康專業漸增的競爭,諸如臨床心理學。因此,許多精神科醫師不再執行廣泛的心理治療,他們經常只針對每位病人安排簡短的(即15分鐘)「藥物管理」(medication management)會談(例如,見Harris, 2011)。因此,這留給臨床心理學很大的空間,它更有機會深入探討、案主,或教導案主一些行為技巧,以有助於減少及預防心理症狀。

二、諮商心理學家

諮商心理學家(counseling psychologists)的活動與臨床心理學家的活動多少有點重疊。傳統上,諮商心理學家的工作對象是正常或適度心理失調的個體。他們的工作可能包括團體諮商或個別諮商。他們主要的評鑑方法通常是面談(interview),但諮商心理學家也施行測驗(例如,能力、人格、興趣及職業性向的評鑑)。就歷史上而言,他們主要是從事教育和職業的諮商,經常是採取當事人中心(person-centered)或人本論(humanistic)的取向。然而,當前而言,我們遠為常碰到諮商心理學家採取寬廣範圍的理論取向(例如,認知-行為,心理動力論),而且處置各種年齡層的案主。

傳統上,諮商心理學家最常被派上用場是在教育領域上,特別是專校和大學。然而,諮商心理學家(就像臨床心理學家)的工作處所也包括醫院、復健中心、心理健康診所及企業界等。諮商心理學家被應用在教育背景上有一個良好例子,這是幾年前刊登在校園報紙上的一個頭條標題:「諮商中心回應已婚大學生的需求」。該篇報導描述了團體諮商會期,它們是針對身為父母的大學生而設計,以協助他們處理婚姻和子女所製造的特殊困擾—在他們追求學業目標的路途上。

一般而言,諮商心理學家現身在下列活動中:(1)預防處置;(2)諮詢;(3)延伸計畫的開發;(4)職業諮商;及(5)從一次到十五次會期的短期諮商/治療。然而,新一代的諮商師似乎愈來愈視自己為從事傳統上臨床領域的活動,諸如個別心理治療及甚至心理推測。今日,他們往往較不感興趣於職業或生涯諮商,較感興趣於私人開業。

三、其他心理衛生專業人員

(一) 臨床社工師(clinical social workers)

這是指受過臨床訓練的社工師,他們的專業活動通常大致類似於精神科醫師和臨床心理學家的活動。許多社工師在個別或團體的基礎上施行心理治療,也對於診斷過程選有貢獻。「美國社工師協會」的網站以下列方式界定社工的專業:

專業的社工師協助個體、團體或社區重建或增進它們社會運作的能力,同時形塑一些有利於達成這些目標的社會條件。社工的實踐需要:(1)人類發展及行為的知識;(2)社會、經濟及文化制度的知識;及(3)所有這些因素交互作用的知識。

在多年前,社工師傾向於是處理正造成病人困擾的社會力量和外界作用力。社工師需要為案主記錄個案史(case history)、訪談雇主和親屬、協議職業安置,或輔導父母親。至於精神科醫師是對病人施加心理治療,臨床心理學家則是施行測驗。然而,這些專業角色隨著時間已變得模糊。

或許是因為與精神科醫師和心理學家的緊密關聯,這導致許多社工師較不重視社會或環境的因素,反而較感興趣於可能在個體及家庭的逆境上扮演一定角色的心理因素。無論如何,臨床受訓的社工師經常執行許多心理治療活動,就跟他們心理學和精神醫學上的同事一樣。然而,典型而言,社工師仍然較側重於精神病理的家族及社會的決定因素。

相較於臨床心理學家和精神科醫師所受的訓練,社工師的訓練相當簡短(再加上2年的實地見習)。因此,社工師的責任大體上不如精神科醫師或臨床心理學家那般重大。社工師的特色是他們密集涉入他們病人的日常生活和壓力。他們較可能會造訪家庭、工廠或街道—他們病人消耗大量時間的地方。他們的角色傾向於較為主動,他們較不關心從特定個案所能抽取之抽象、理論的通則,他們較關心的是實際的生活事件。

目前,社工領域似乎正在急遽成長。根據估計,社工師現在提供了所有全國心理衛生業務的半數以上,他們未來在心理健康市場上可能贏得甚至更大的據點,因為他們相對於精神科醫師和心理學家是低成本的替代方案。登記加入社工計畫的人數持續增多,臨床社工師的數量預計還會繼續爬升,從2004年到2014年或許高達30%(勞力統計局)。

(二) 學校心理學家(school psychologists)

學校心理學家與教育人員共事以提升學齡兒童及青少年之智力、社會及情感的成長。為達成這個目的,他們可能協助規劃學習環境。例如,他們可能提出計畫以協助有特殊智力、情緒或社交需求之兒童的發展。通常,他們評鑑這樣的兒童,然後推薦特殊的教育計畫、安置或治療(假使有必要的話)。他們也在學校政策或教室管理上為教師和學校職員提供諮詢。他們的工作環境有很大變異,從學校、幼稚園和托兒所以迄於醫院、診所及甚至青少年觀護所或監獄。少數人是屬於私人開業。

(三) 健康與復健心理學家(health and rehabilitation psychologists)

健康心理學的領域在近些年來崛起,且繼續迅速成長中(Brannon & Feist, 2004)。健康心理學家透過研究和實務促成了良好健康的提升和維持。他們也涉及疾病的預防和處置。他們可能設計、執行及考查各種計畫,以協助人們戒菸、管理壓力、減重,或保持健身。因為這是一個方興未艾的領域,從業人員來自各式各樣的背景,包括臨床心理學、諮商心理學、社會心理學及其他。許多健康心理學家受僱於醫療中心,但他們逐漸地也在商業界和企業界擔任顧問—在任何認識到保持其雇員或社員身心健康之重要性的組織。我們將在第十七章對健康心理學作詳盡的論述。

在研究和實務兩方面,復健心理學家的焦點是放在身體上或認知上失能的人們。失能可能是起因於天生缺陷,或是源於後天的疾病或傷殘。復健心理學家協助案主調適自己的失能狀態,以及通常伴隨之身體、心理、社會及環境方面的障礙。他們最經常受僱的處所是嚴重燒燙中心、復健機構、緊急收容所、醫療中心、退伍軍人醫院、社區機構及大學。除了臨床照護,復健心理學家可能在保險案例上提供專家證詞、施行測驗及任職跨學科的團隊。

(四) 精神科護理師(psychiatric nurses)

我們長期以來已注意到精神科護理師的角色。因為他們花費很多時數與病人密切接觸,他們不僅最具資格提供關於病人住院情形的資訊,他們也能夠在培養適宜的治療環境上扮演關鍵而靈敏的角色。精神科護理師在與精神科醫師或臨床心理學家的密切合作之下(再加上他們督導的助手和義工的協助之下),他們提供具有針對性的治療建議。

(五) 其他

大多數健全的醫院僱用各色各樣的另一些治療人員,包括職能治療師、娛樂治療師及藝術治療師等。借助他們的訓練和經驗,這些人們能夠在增進病人的適應上扮演重要的輔助角色。他們能夠教導各種技巧,將有助於病人出院後的生活調適。他們有助於使得住院是一件較能忍受的事情,他們也可以提供發洩精力的機會,以提升醫療機構的治療價值。無論他們的角色是協助病人透過藝術、音樂、園藝或舞蹈以接觸自己的感受,或是為了增進病人的個人技能和社交技巧,這樣的治療人員的貢獻都是意義深遠的。

這些受訓以協助心理健康專業人員的人們就被稱為「專業人員的副手」(paraprofessional),他們的角色在近些年來已大為擴展。義工通常只接受短期訓練,然後成為急診中心最顯眼的人員。研究已指出,專業人員的副手的努力能夠有效地為專業人員提供必要的支援(Christensen & Jacobson, 1994)。我們將會在第十六章廣泛地討論這個議題。